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事故案例
事故案例七

2020年12月24日,华北区域山西经管集团汾阳中燃运营人员在阳城乡东龙观村阀门井内进行置换作业时,因违章操作导致2名员工死亡,1名施救村民轻伤。

本次集团重大事故是一起生产安全责任事故。事故的直接原因是1名员工违规下井,误操作导致天然气泄漏、窒息昏迷,监护人员施救不当,导致2人窒息死亡。事故的间接原因:一是阀门井未按图施工,井深实际超出设计深度89cm,员工需进入井内受限空间操作,留下安全隐患;二是两名员工没有经过必要的岗位培训,未取得燃气管网运行工证,不具备独立操作能力;三是没有落实集团HSE管理体系受限空间一事一流程的安全要求,无作业方案、未办理作业票,安全措施不落实。事故调查发现汾阳中燃工程管理中存在未按图施工、未竣工验收、工程交接记录不完整等管理漏洞,运营管理中存在未按照要求培训取证、高危作业安全要求不落实、未形成规范的工作管理流程和工单管理制度等管理漏洞。

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